老年版丨老年病人 治療決策誰說了算 - 健康文摘報微信公眾號文章

2019年4月15日03時07分內容來源:健康文摘報

我國老齡化程度日益加深。一位老人平均有3種~4種慢性病,大約每年20%的老人要住院,許多人決策能力受限,也缺乏足夠的社會支持和經濟資源。那么,臨床診療中,是由老人家屬完成治療決策,還是應由老年病人自己做出決策?醫生和醫院該如何應對來自倫理的挑戰?本期,我們邀請華中科技大學生命倫理學研究中心教授雷瑞鵬就這一問題展開分析。

一位72歲的男性病人住院后被診斷為左側晚期肺癌,他有多年吸煙史。他大兒子與醫生商量后決定對老人行左側病變肺部切除術,以免癌癥轉移到右側及其他器官。如果手術成功,病人可以多年存活并具有較高質量的生活,但風險很大。右側肺雖還沒發現有癌癥轉移,但淋巴管內癌細胞難以清除干凈。病人年齡已大,體質不佳,能否經得住這次手術還是一個問題。


醫生建議詢問病人意見。病人表示反對手術,原因是:其一,他不可能經受得住那么大的手術;其二,他希望在保守治療情況下再活兩年完成三項心愿:一是她老伴患心臟病,病情比他還嚴重,他希望自己能將老伴送走;二是他第二個兒子的妻子已經懷孕,第二年可能生出他的孫輩,他希望能看到他孫子或孫女再走;三是他在國外工作的第三個兒子準備在第三年回國結婚,他希望看到他們倆回國結婚后再走。如果進行手術,很可能不能實現他的這三個心愿。


醫生與老人的大兒子商議后,決定接受他的意見,采取保守療法。在此后的兩年中,他親自送走了老伴,看到了他孫子出生,也看到了第三個兒子回國結婚。他在診斷出癌癥3年后安然離世。


這個案例提出了一個倫理問題:老年病人究竟應該由誰做出治療決策?由病人自己做出決策,還是由家庭做出決策?


知情同意的基礎

是尊重病人的自主性


一位82歲的老年女病人出現明顯的乳房腫塊,活檢發現乳腺癌。一位外科醫生告訴她需要動手術,然后遞給她一份同意書,讓她閱讀并簽字。簽好字,病人就離開了檢查室。外科醫生手下的住院醫生稍后返回檢查室取走簽了病人的同意書。顯然,這位外科醫生的做法很不合適,他的所作所為沒有滿足知情同意的倫理要求。


知情同意的基本要求是,醫生必須向病人提供有關他們疾病和治療選項的充分信息,將疾病的性質以及建議的干預辦法的風險和受益告知病人,確認病人具有決策能力,且理解醫生提供的信息以及病人自愿同意所建議的干預辦法。這是倫理學的要求,也落實到許多國家相關法律法規上。這體現了病人的價值觀和生活目標。


正如前述案例中的這位老年病人,他希望在去世前實現三個心愿,醫生和家屬比較開明,同意了老年病人的決策。這也實現了共同決策,最后雖然病人去世不可避免,但他實現了心愿,愉快地離開人世。


有一些醫生習慣不告知病人而告知病人家屬,往往是醫生與家屬都談好了,然后給病人一份同意書要他簽字,病人根本不知道、不了解所提供的信息。這違反了知情同意的基本要求。


簽署知情同意書不能代替醫生與病人之間就病人所患疾病以及治療選項進行深入地溝通。盡管我們要重視家庭在病人醫療決策中的作用,但知情同意是病人的知情同意,僅在病人失去行為能力時,病人的知情同意才由病人的代理人行使。而“家庭決策”的提法則從根本上違背了知情同意的初衷,即尊重病人的自主性。


在從病人那里獲得知情同意時,病人可能拒絕不必要的醫療干預,醫生有義務尊重病人的決定,盡管病人拒絕干預可能與臨床醫生的本意有悖。如果醫生判定,病人的拒絕是沒有充分了解所建議的干預以及拒絕的風險,也應該尊重病人的決定。

醫生有義務保護

沒有決策能力的病人


一位患有輕度癡呆癥的老人的大便樣本檢測結果呈陽性,醫生建議他做結腸鏡檢查。在告知病人有關信息后,醫生要求病人簡單地重復結腸鏡是什么以及結腸鏡檢查的風險和受益,以判定病人是否具有決策能力。醫生對于患癡呆癥的老年病人一般都要關注他是否具備決策能力。決策能力包括就若干選項中做出抉擇進行交流的能力,理解抉擇的性質及后果的能力,做出抉擇所必要的合乎理性地處理信息的能力,以及與先前表達的價值觀和目標一致地進行推理的能力。決策的水平應該與要做出的決定的風險和受益相一致。


有時判定一位病人的決策能力很難,尤其是如果病人或家屬對能力的評估不一致,病人有醫生不熟悉的關注(例如宗教信仰)或病人有難以治療的精神病,臨床醫生需要借助精神病醫生、社會工作者、宗教人士或倫理學家的幫助和咨詢。醫生有義務保護沒有決策能力的病人,避免做出不合適的醫療決策。在這種情況下,醫生應該確定一個合適的代理決策者。代理決策者應根據病人先前表達的價值觀和目標來做出決定。


一名68歲的酗酒男子因吐血和腦病入院治療。病人的臨床醫生建議進行食管-胃-十二指腸鏡檢查。但病人缺乏決策能力,他也沒有在缺乏決策能力時預先制定醫療計劃。臨床醫生必須依靠代理人為病人做出決定。如果病人在預先制定的醫療計劃中指定了代理人,則這一選擇應該得到尊重。


許多沒有決策能力的病人并沒有預先制定醫療計劃。在這種情況下,臨床醫生必須確定一個合適的代理人。理想的代理人是一個了解病人的醫療價值和目標偏好的人,家庭成員通常作為代理人人選。有一些國家法律規定代理人的先后順序,例如其順序是法院指定的監護人、配偶、近親。在上面的案例中,臨床醫生應該為病人確定合適的代理決策者,同時努力治療病人的腦病,恢復他的決策能力。代理決策者應該根據病人先前表達的價值觀和目標來做出決定。

有效溝通

實現臨床倫理決策


病人與臨床醫生之間的有效溝通使病人的自主權最大化。臨床醫生有倫理義務以尊嚴、禮貌和尊重的方式對待病人。


臨床醫生可以學習一些技能來改善與病人的溝通,包括與病人進行面談、收集信息、建立關系以及傳達醫療信息(如檢查結果、診斷)。在開始面談的時候,臨床醫生應該努力了解作為一個人的病人的情況(他們是誰,他們的價值觀和目標等等)。應讓病人講述其就診理由,不要打斷他。醫生應該通過問問題來引出病人的想法、打算、計劃。


醫生在與病人面談的過程中,應逐步建立關系。在傳達醫療信息(如檢查結果或治療計劃)時,臨床醫生應盡可能不要使用專業術語或外語,并經常評估病人的理解力(如問“我講的能理解嗎”或“你覺得我說的有道理嗎”)。有效的溝通可做到醫生與老年病人(或其代理人)就病人的醫療問題做出共同決策,從而提高病人滿意度和依從性,改善健康結局。

《健康報》 雷瑞鵬

編輯:張方飛






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